تاریخ : شنبه 24 فروردین 1392 | 08:12 ب.ظ | نویسنده : مسین

مركز تحقیقات غدد درون ریز و متابولیسم دانشگاه تهران

 

مقدمه:
  افرادی كه بیش از 10 سال است كه دیابت دارند، مردها، افرادی كه كنترل قند ضعیفی دارند، عوارض قلبی- عروقی، رتین و یا عوارض كلیوی دارند، بیشتر از سایر بیماران در معرض خطر زخم پای دیابتی می‏باشند.
 شرایط زیر در پای دیابتی همراه با افزایش خطر قطع عضو است:
 نوروپاتی محیطی و از دست دادن حس محافظتی (Protective)
 تغییر در بیومكانیك پا (درحضور نوروپاتی)
 مداركی دال بر افزایش فشار بر پا 0قرمزی و خونریزی در زیر پینه(كالوس))
 تغییر شكل استخوان
 بیماری عروق محیطی (كاهش یا نبودن نبض)
 سابقه زخم یا قطع عضو
 پاتولوژی شدید ناخن

 

 

 


بیماریابی و تشخیص:
 تمام بیماران باید سالیانه برای تشخیص شرایط پرخطر در پا، معاینه شوند. این معاینه، شامل بررسی حس محافظتی (Protective)، ساختمان پا و بیومكانیك، وضعیت عروقی و پوست می‏باشد. اگر بیمار چند عامل خطر داشته باشد، باید از نظر پیدایش وضعیت‏های جدید و شرایط پرخطر مكرراً ویزیت شود. بیمارانی كه نوروپاتی دارند، در هر ویزیت باید پای آنها مشاهده شود.
 بررسی وضعیت نورولوژیك پای بیمار دیابتی در افراد كم‏خطر با استفاده از مونوفیلامان 10 گرم صورت می‏گیرد. در این تست مونوفیلامان 10 گرم، را به مدت 1-2 ثانیه با پوست كف پا در تماس قرارداده می‏شود و در صورتی كه توسط بیمار حس نشود، حس محافظتی بیمار مختل تلقی می‏شود.
 بررسی اولیه عروق محیطی پای بیمار دیابتی شامل شرح حال وجود لنگیدن و بررسی نبض‏های پشت‏پایی است.
 پوست پا به ویژه بین‏انگشتان و زیر متاتارس‏ها، معاینه شود.
 وجود قرمزی، گرمی یا تشكیل كالوس، نشان دهنده نواحی از آسیب بافتی پا است.
 دفرمیتی استخوانی، محدودیت حركت مفصل و اختلال راه رفتن و تعادل بیمار را، نیز باید مورد توجه قرار داد.
درجه‏بندی واگنر در تشخیص شدت پای دیابتی:
 Grade 0 عدم وجود زخم در پای مستعد زخم دیابتی
 Grade 1 زخم سطحی كه ضخامت كل پوست را درگیر كرده ولی بافت‏های زیرجلدی را درگیر نكرده است.
 Grade 2 زخم عمقی كه به لیگامان‏ها و عضلات نفوذ كرده ولی بادرگیری استخوانی و یا ایجاد آبسه همراه نیست. 
 Grade 3  زخم عمقی همراه با سلولیت و تشكیل آبسه كه اغلب همراه با استئولیت می‏باشد.
 Grade 4  كانگرن لوكالیزه
 Grade 5  كانگرن منتشر كه كل پا را درگیر كرده است.
 Grade 1,2  را می‏توان بصورت سرپایی درمان نمود ولی از Grade 3 به بالا اغلب نیاز به بستری و استفاده از آنتی‏بیوتیك وریدی می‏باشد.
 از Cephalexin 500 mgQID یا Clindamyin 300 mg TDS می‏توان به عنوان آنتی‏بیوتیك‏های خوراكی در Grade 2 استفاده نمود و در مطالعات معمولاً این دو اثرات یكسان داشته است. درصورت عدم پاسخ به درمان‏های فوق نیاز به بستری جهت استفاده از آنتی‏بیوتیك‏های وریدی می‏باشد.
برای پیشگیری در افراد دیابتی كه عوامل خطرساز متعددی دارند، اقدامات زیر توصیه می‏شود:
 قندخون نزدیك حد طبیعی نگهداشته شود، زیرا پیدایش نوروپاتی به تأخیر می‏افتد.
 سیگار باید قطع شود تا عوارض كمتر گردد.
 در زمان مناسب به متخصص مربوطه ارجاع داده شود.
 درمان پای دیابتی
 بیمارانی كه دچار نوروپاتی یا علایمی دال برافزایش فشار برپا هستند. باید كفش مناسب بپوشند. به بیماران باید در مورد از دست دادن حس پا و مشاهده روزانه پاها آموزش داده شود
 بیمارانی كه دچار اریتم، گرمی و پینه در پا هستند، باید كفشی بپوشند كه فشار را بر پا متعادل كند.
 كالوس باید دبرید شود (به وسیله متخصص مربوطه)
 بیماران دچار تغییر شكل استخوان، باید كفش‏هایی كه عرض زیاد و عمق زیاد دارد، بپوشند یا كفش مناسب برای آنها تهیه شود.
 از نظر بررسی عروق محیطی، شرح حال لنگیدن در بیمار سوال شود و نبض‏های پا لمس شود و اندكس مچ پایی- بازویی (Ankle- Brachial Index= ABI) اندازه‏گیری شود و در صورت نیاز، بررسی عروقی، دارودرمانی و یا اقدام جراحی انجام شود.
میزان نرمالABI  بین 3/1-1 می‏باشد. درصورتیكه كمتر از 9/0 باشد به احتمال 95% درگیری عروق محیطی در آنژیوگرافی تأیید خواهد شد. در كسانیكه عروق محیطی آنها كالسیفیه و non compressible باشد این میزان به بالاتر از 3/1 افزایش خواهد كرد.
 بیمارانی كه سابقه زخم پا داشته‏اند، باید از نظر عوامل مساعد كننده بررسی شوند.
 بیمار از نظر خشكی پوست و عفونت قارچی بررسی شود.
درمان بیماران دیابتی دارای زخم پا، در الگوریتم 3 آورده شده است.
پیشنهادها براساس Evidenced- Based Medicine
 تمام افراد دیابتی، باید سالیانه از نظر تشخیص گروه پرخطر، معاینه شوند، كه شامل بررسی حس محافظتی، ساختمان پا، بیومكانیك آن، بررسی وضعیت عروقی و پوست پا می‏باشد.
 بیمارانی كه یك یا چند عامل خطر دارند، از نظر پیدایش سایر عوامل خطر مكرراً بررسی شوند.
 بیمارانی كه نوروپاتی دارند، در هر ویزیت پای آنها مشاهده شود.
 در افراد كم‏خطر بررسی وضعیت نورولوژیك با استفاده از آزمون مونوفیلامان است.
 بیماران دیابتی و پرخطر از نظر زخم باید با توجه به عوامل خطر و درمان آن آموزش داده شوند.
 بیماریابی اولیه برای عروق محیطی شامل پرسیدن شرح حال لنگیدن و بررسی نبض‏های پا است و نیز چون بسیاری از بیماران مبتلا به عروق محیطی بدون علامت هستند، اندكس مچ پایی- بازویی را باید تعیین نمود.
پای سالم
1- مونوفیلامان را به خوبی حس می‏كند.
2- زخم ندارد
3- دفرمیتی ندارد.
4- سابقه زخم یا قطع عضو ندارد.
پی‏گیری پای سالم
1- جلوگیری از پیدایش زخم.
2- مراقبت بیمار از پا.
3- اگر هر گونه تغییری در پا حاصل شد، مجدداً گروه‏بندی شود.
پای ناسالم
1- سابقه زخم قبلی یا قطع عضو.
2- عدم حس مونوفیلامان وجود دارد.
3- دفرمیتی وجود دارد.
4- علایم ناشی از فشار به پا (اریتم)
5- بیماری عروق محیطی (كاهش یا نبودن نبض)
6- تغییر شكل در ناخن‏ها.
7- ABI (اندكس مچ پایی- بازویی) مختل.
پی‏گیری پای ناسالم
1- جلوگیری از پیدایش زخم
2- كفش و جوراب مناسب
3- در صورت تغییر وضعیت پا، مجدداً گروه‏بندی شود.
4- در هر ویزیت، پای بیماران مشاهده شود.
زخم فعال ساده
1- سطح زخم كمتر از 2 سانتی‏متر و عمق آن كمتر از 5/0 سانتی‏متر باشد.
2- علایم سیستمیك ندارد
3- وضعیت عروقی مناسب است.
پی‏گیری زخم ساده
 درمان زخم ساده (به صورت سرپایی). در صورت عدم بهبودی در طی 2 هفته، معرفی به متخصص.
زخم فعال بزرگ
1- زخم عمیق با مساحت بیشتر یا مساوی 2 سانتی‏متر و  عمق بیشتر یا مساوی 5/0 سانتی‏متر وجود سلولیت.
2- بیماری عروقی دارد.
3- علایم سیستمیك دارد.
زخم بزرگ
 درمان زخم بزرگ (بصورت سرپایی) اگر در عرض 1 هفته بهبودی حاصل نشد ارجاع به متخصص.
بررسی وضعیت پا بیمار دیابت نوع یك یا دو
 وجود دفرمیتی استخوان، انگشتان چكشی، هالوس والكوس، هالوس واروس، پای شاركو.
 اولسر، تروما، قرمزی، عفونت و قارچ
 بررسی وضعیت نورولوژیك با مونوفیلامان 10 گرم
 گردش خون ضعیف
 علایم ایسكمی (لنگیدن، بررسی نبض‏ها، اندكس مچی- بازویی).
 آمپوتاسیون
آیا زخم وجود دارد؟
1- بلی: درمان زخم پای دیابتی (الگوریتم 3)
2- خیر: آیا هیچكدام از شرایط زیر وجود دارد؟
 تغییر شكل پا و زخم.
 عدم حساسیت به مونوفیلامان در هر ناحیه‏ای از كف پا (به جز پاشنه)
 اندكس مچ پایی- بازویی كمتر از 8/0
 سابقه زخم و قطع عضو
در صورت وجود شرایط بالا:
 اگر تغییر شكل پا وجود دارد به متخصص پا ارجاع شود.
 اگر تغییر شكل ناخنن و یا پا و یا پینه وجود دارد، مراقبت از پا انجام شود.
 اگر علایم نوروپایی بدون تغییر شكل پا وجود دارد، انتخاب كفش و جوراب مناسب آموزش داده شود. در مورد پوشیدن كفش نو مراقبت‏های بعمل آمده برای جلوگیری از پیدایش تاول آموزش داده شود. در بیمار نوروپاتی، پا را لمس كند. در صورت وجود افزایش فشار در كف پا (اریتم، گرمی یا كالوس)، كفش مناسب درجهت تعدیل فشار بپوشد.
 در صورت وجود كالوس، توسط متخصص دبرید شود.
 اگر بیمار شرح حال زخم پا دارد، از نظر عوامل زمینه‏ساز زخم بررسی شود.
 برای خشكی پا و ضایعات قارچی پا، درمان مناسب انجام شود.
 اگر بیماری عروقی وجود دارد، جهت بررسی كامل به متخصص ارجاع شود و برنامه ورزشی، دارو و جراحی در صورت نیاز انجام دهد.
 كنترل دقیق قندخون.
آموزش بیمار
 پا را روزانه مشاهده نموده و در صورت آسیب و یا غیر طبیعی بودن پا گزارش نماید.
 مراقبت از پوست، ناخن، پوشیدن كفش و جوراب مناسب، كنترل دقیق قند خون و قطع سیگار
بیمارانی كه دچار زخم پای دیابتی هستند.
بررسی زخم
 اندازه‏گیری عرض و عمق زخم
 درجه حرارت، شمارش سلول‏های خونی (تعیین تعداد گلبول سفید خون)
 وجود عفونت فضای عمقی: آبسه، استئومیلیت و گانگرن
 فقدان نبض‏های محیطی
 علائم ایسكمی
 اندكس مچ پایی- بازویی
زخم بزرگ
 بستری در بیمارستان جهت دبریدمان جراحی
 كشت از نظر عفونت
 پانسمان استریل
 فشار بر روی پا داده نشود
 اگر عفونت فضای عمقی وجود دارد
 آنتی‏بیوتیك تزریقی برای استاف و استرپتوكوك
 بررسی كامل عروقی در صورت علایم ایسكمی و بررسی علایم از نظر استئومیلیت
پیگیری زخم بزرگ:
1- پی‏گیری روزانه تا زخم بهبود یابد.
2- مشاهده روزانه پا، گزارش تغییر وضعیت پا، مراقبت از پا، پوست، ناخن، اجتناب از خیساندن پا و كنترل دقیق قند.
زخم ساده:
زخم سطحی كوچك بدون عارضه: دبریدمان هفتگی، تعویض پانسمان استریل، محدود كردن فشار وارده به پا، بررسی پا در هر شب و در صورت وجود اگزودا و یا سلولیت محدود، آنتی‏بیوتیك خوراكی ضد استاف و استرپتوكوك.
پی‏گیری زخم ساده
 بیمار هر هفته تا بهبود كامل زخم ویزیت شود و سپس معاینه كامل انجام شود و در هر ویزیت وضعیت پا بررسی شود.
پی‏گیری آموزش بیمار
 مشاهده روزانه پا، گزارش هر گونه آسیب و یا مورد غیرطبیعی در پا، پوشاندن مناسب پا و مراقبت از ناخن، پوست و پنبه پا، اجتناب از خیساندن پا و كنترل دقیق قند خون، درصورت عدم بهبودی در طی دو هفته، در گروه زخم بزرگ، قرار داده شود.

 



طبقه بندی: پزشکی،
برچسب ها: دیابت،

  • آق قلا
  • اسپرت
  • تبادل اطلاعات
  • قالب میهن بلاگ